Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa activa / Active infective endocarditis: surgical treatment

Resumen: La endocarditis infecciosa, la infección cardiovascular en general, es una enfermedad médico-quirúrgica compleja que requiere un tratamiento multidisciplinario precoz, específico y agresivo. A pesar de los avances médicos, ésta sigue siendo una enfermedad con una morbi-mortalidad elevada, por lo que el tratamiento antibiótico se complementa en un 40-50% de los pacientes mediante intervención quirúrgica. Por lo tanto, es necesario conocer las opciones que pueden llegar a ser utilizadas para extirpar el tejido infectado. El objetivo de este trabajo es discutir aspectos de interés en la cirugía de la endocarditis infecciosa.

Abstract: Infective endocarditis (IE) is a complex disease that requires a multidisciplinary approach and early and aggressive treatment. Despite médical and surgical advances, this disease still has high morbidity and mortality. The antibiotic treatment is complemented in 40-50% of the cases with surgical intervention. Thus, it is useful to be aware of the possibilities that might be contemplated in order to excise the infected tissues. The aim of this work is to discuss current surgical aspects of interest in the surgery IE.

Avaliação do índice de infecção de implantes mamários utilizados na reconstrução de mama do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo / Evaluation of the infection rate of implants used for breast reconstruction at the Cancer Institute of the State of São Paulo

INTRODUÇÃO: A utilização de implante mamário é a forma de reconstrução de mama mais comumente realizada. Apesar de suas vantagens, a infecção do implante, seja este expansor tecidual ou prótese mamária, pode ser um problema significativo, incluindo a necessidade de sua retirada. O objetivo deste trabalho é avaliar o índice de infecção de implantes mamários utilizados na reconstrução de mama de pacientes operadas no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), bem como sua correlação com aspectos clínicos, oncológicos e cirúrgicos. PACIENTES E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 120 pacientes submetidas à reconstrução mamária com implante mamário no ICESP, no período de fevereiro de 2009 a março de 2010. RESULTADOS: O índice de infecção foi de 24,3% e esteve relacionado estatisticamente a reconstrução imediata (88,9%), diabetes mellitus (25%), IMC acima de 30 (52,8%), HAS (52,8%) e sofrimento de pele da mastectomia (27,8%). Nota-se que 44% dos implantes infectados foram retirados, sendo a maioria expansores colocados em reconstrução imediata. CONCLUSÕES: A reconstrução mamária com implante é uma forma segura e eficaz de tratamento. Deve-se, entretanto, estar atento aos subgrupos de pacientes mais propensas ao desenvolvimento de infecção, para otimizar a sua prevenção e atentar ao seu tratamento precoce.

INTRODUCTION: Placement of breast implants is the most commonly used form of breast reconstruction. Despite its advantages, infection of the implant, either in the tissue expander or mammary prosthesis, can be a significant problem, including the need to remove it. The objective of this work is to evaluate the infection rate of breast implants used for breast reconstruction in patients submitted to surgery at the Cancer Institute of the State of São Paulo (ICESP), as well as its correlation with clinical, oncological, and surgical factors. PATIENTS AND METHODS: This is a retrospective study on 120 patients submitted to breast reconstruction with breast implants at the ICESP from February 2009 to March 2010. RESULTS: The infection rate (24.3%) was statistically related to immediate reconstruction (88.9%), diabetes mellitus (25%), body mass index >30 (52.8%), systemic arterial hypertension (52.8%), and skin injury due to mastectomy (27.8%). Of the infected implants, 44% were removed, most of which were expanders placed during immediate reconstruction. CONCLUSIONS: Breast reconstruction with implants is the safest and most effective form of treatment. However, consideration should be given to patients who are prone to the development of infection, in order to optimize its prevention and attempt to perform its treatment at an early stage.

Healed perivalvular abscess: Incidental finding on transthoracic echocardiography.

A 36‑year‑old male patient presented with the complaints of palpitations and breathlessness. Preoperative transthoracic echocardiography (TTE) revealed a bicuspid aortic valve; severe aortic regurgitation with dilated left ventricle (LV) and mild LV systolic dysfunction (ejection fraction 50%). He was scheduled to undergo aortic valve replacement. History was not suggestive of infective endocarditis (IE). Preoperative TTE did not demonstrate any aortic perivalvular abscess. Intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) examination using the mid‑esophageal (ME) long‑axis view, showed an abscess cavity affecting the aortic valve, which initially was assumed to be a dissection flap, but later confirmed to be an abscess cavity by color Doppler examination. The ME aortic valve short‑axis view showed two abscesses; one was at the junction of the non‑coronary and left coronary commissure and the other one above the right coronary cusp. Intraoperatively, these findings were confirmed by the surgeons. The case report demonstrates the superiority of TEE over TTE in diagnosing perivalvular abscesses.

Morbimortalidad de la endocarditis infecciosa asociada a dispositivos electrónicos implantables permanentes / Morbimortality of infective endocarditis associated with permanent cardiovascular implantable electronic devices

La endocarditis infecciosa (EI) asociada a dispositivos electrónicos implantables permanentes (DEIP) es una complicación de baja frecuencia pero alta mortalidad sin el tratamiento adecuado. El avance sobre el conocimiento de esta patología y el desarrollo de estrategias terapéuticas como el diagnóstico precoz, manejo de antibióticos, técnicas de extracción, entre otras, han mejorado el pronóstico de estos pacientes. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la morbimortalidad intrahospitalaria y alejada y analizar algunos factores que justifican las diferencias con los datos de la mortalidad publicada. Se estudiaron en forma retrospectiva pacientes entre marzo/2002 y marzo/2011 con diagnóstico de EI asociada a DEIP. Se analizaron características basales, diagnósticas, terapéuticas, evolución intrahospitalaria y alejada. Se incluyeron 26 casos atendidos en nuestro hospital, 23 de los cuales fueron remitidos desde otros centros para su diagnóstico y tratamiento. La edad promedio fue de 67,5 años. Todos los pacientes recibieron antibióticos durante seis semanas y se les retiró el sistema en forma completa; en el 95% de los pacientes por vía percutánea y en 2 pacientes se requirió estereotomía mediana, atriotomía y colocación de marcapasos epicardíaco. La mortalidad fue del 4% y en el seguimiento fue nula. La morbilidad intrahospitalaria fue del 31%. En el seguimiento alejado no hubo reinfecciones u otra complicación. Como conclusión la EI es un cuadro grave que presenta una morbilidad elevada con estadías hospitalarias prolongadas, pero la mortalidad es baja. La explicación podría estar en las técnicas percutáneas, experiencia, extracción completa, el tiempo del reimplante del nuevo dispositivo y el tratamiento precoz, entre otros factores.

Infective endocarditis (IE) associated with permanent cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) is a complication of low frequency, but high mortality without adequate treatment. Progress on the knowledge of this disease and the development of therapeutic strategies such as early diagnosis, antibiotic management and better extraction techniques, among others, have improved the prognosis of these patients. The objectives of this study were to evaluate the in-hospital and out-of-hospital morbidity, and analyze some factors that explain the differences among the published mortality data. Patients diagnosed with IE associated with CIEDs were studied, retrospectively, between March/2002 and March/2011. We analyzed baseline, diagnostic and therapeutic characteristics, and in-hospital and out-of-hospital courses of the disease. We included 26 cases treated in our hospital, 23 of whom were referred from other centers for diagnosis and treatment. The average age of the patients was 67.5 years. All patients received antibiotics for six weeks and underwent complete removal of the device system, in 95% of patients by percutaneous extraction and 2 patients required a median sternotomy, atriotomy and epicardial pacemaker placement. Mortality was 4% and the follow up mortality was zero. The in-hospital morbidity was 31%. In the follow-ups there were no reinfections or other complications. In conclusion, IE is a serious condition that has a high morbidity with prolonged hospital stays, but with a low mortality. The explanation may lie in the use percutaneous extraction techniques, experience, complete extraction of the device system, the time of reimplantation of the new device and early treatment, among other factors.

Tratamento clínico de endocardite em prótese valvar complicada por abscesso para-protético / Successful medical management of prosthetic-valve endocarditis complicated by perivalvular abscess

O presente artigo relata o caso de um paciente do sexo masculino, 44 anos, com endocardite em prótese aórtica complicada por abscesso para-protético. Evoluiu com melhora do processo infeccioso apenas com o tratamento clínico. História prévia de doença reumática, submetido a três cirurgias cardíacas para troca valvar por disfunção de prótese e endocardite prévia. Neste relato de caso, discutiremos as características principais do abscesso para-protético como complicação de endocardite

We present a case of a 44-year-old man with prosthetic aortic endocarditis complicated by a perivalvular abscess. He evolved with improvement of the infectious process only under clinical treatment. The patient presented a prior history of rheumatic fever and had previously been undergone three valve replacements due to prosthesis dysfunction and previous endocarditis. In this case report we discuss the main features of perivalvular abscess complicating infective endocarditis

Infección de dispositivos intracardíacos: marcapasos y cardiodefibriladores / Infections of intracardiac devices: pasemakers and cardioverter-defibrillators

El uso de marcapasos definitivos y defibriladores automáticos implantables se encuentra en un creciente aumento a nivel mundial, incluyendo nuestro país, esperándose que la tasa de implantes siga experimentando un aumento sostenido en los próximos años. A pesar del progreso en las técnicas de implante y del diseño de estos dispositivos, las complicaciones infecciosas asociadas a su uso constituyen una preocupación permanente pues se relacionan con morbilidades potencialmente graves, especialmente el desarrollo de endocarditis infecciosa, incluyendo tasas variables de mortalidad, y un significativo incremento en los costos de salud. La aparición de complicaciones infecciosas asociadas al uso de estos dispositivos pueden ser precoces o tardías en relación al momento del implante, y pueden comprometer sólo el bolsillo del dispositivo o extenderse a tejidos más profundos y, a través de la colonización de el o los electrodos, afectar el endocardio mural y valvular. La mayor parte de las veces la infección del bolsillo se produce por la contaminación en el momento del implante o por la erosión, transcurrido un tiempo, de los tejidos que cubren el dispositivo. El diagnóstico de esta complicación exige al clínico un alto índice de sospecha pues la mayoría de los casos los síntomas y signos son sólo locales. En los casos de sospecha de endocarditis infecciosa, el ecocardiograma, especialmente la técnica transesofágica, constituye a la fecha el examen complementario de mayor rendimiento diagnóstico. Si bien la etiología puede ser variada, la mayor parte de las veces el agente aislado es el estafilococo aureus en las infecciones precoces y diversas cepas de estafilococo coagulasa negativo en el caso de las infecciones tardías, lo que debe considerarse en el momento de seleccionar la terapia antibiótica. Una ves diagnosticada la infección, el tratamiento más ampliamente aceptado consiste en una estrategia mixta, conformada por antibioterapia según cultivos y remoción de todo el sistema, dispositivo y electrodo(s), aun cuando no se haya demostrado infección de estos últimos. La extracción del sistema, la mayor parte de las veces mediante cirugía, conlleva sus propios riesgos, algunos potencialmente fatales. Sólo la implementación y cumplimiento de rigurosas normas de prevención podrá limitar la incidencia de esta temida complicación asociada al uso de marcapasos definitivos y defibriladores internos.

Estudo comparativo do tratamento das artroplastias infectadas do quadril sem e com o uso do espaçador de cimento com antibiótico / Prospective study of the treatment of chronically infected hip replacements with and without the use of an antibioticloaded acrylic cement spacer

Em um estudo prospectivo sobre o tratamento das artroplastias de quadril infectadas, com perdas ósseas e fístulas ativas, 25 pacientes foram tratados em dois tempos e 36 pacientes foram tratados em dois tempos com espaçador de cimento impregnado com vancomicina. O acompanhamento médio foi de dois anos e onze meses. A taxa de recidiva infecciosa foi de 29,2 por cento nos tratados em dois tempos e de 8,8 por cento nos tratados com espaçador. O Escore de Harris para Quadril médio passou de 19,3 para 69,0 pontos nos casos tratados em dois tempos e de 19,7 para 72,2 pontos nos pacientes tratados com espaçador. Ao final do estudo, 86,1 por cento dos tratados com espaçador e em 33,3 por cento dos tratados em dois tempos tinham próteses em bom funcionamento e sem infecção. O espaçador de cimento com antibiótico é o tratamento de escolha nas próteses infectadas de quadril/We report a prospective study of 61 patients with chronically deep infected hip replacements with actively discharging sinuses, treated with a two-stage revision protocol, with and without a cement spacer impregnated with vancomycin. The average follow-up was two years and eleven months. Twenty-five patients were treated without a spacer and seven had recurrence of infection. Thirty-three patients were treated with a spacer and three had recurrence of infection. The average Harris Hip score increased from 19,3 to 69,0 on the non-spacer patients and from 19,7 to 75,2 on the spacer group. At the end of the study, the success rate was 86,1 per cent for the spacer group and 33,3 per cent for the non-spacer group. The use of the spacer increased the results of the two-stage chronic infected hip replacements...

Condroblastoma distal del fémur tratados con endoprótesis no convencionales: informe de dos casos con complicaciones / Distal chondroblastoma of the femur treated by non-conventional endoprosthesis: report two cases with complications

Se presentan dos casos de condroblastoma distal del fémur en pacientes del sexo femenino, de 11 a 12 años de edad, tratadas ambas con prótesis tumoral no convencional, la primera fue constreñida tipo Fabroni y la segunda fue la diseñada por Cortés en el Hospital Infantil de México, telescopiable. La respuesta inmediata al tratamiento fue satisfactoria en ambos casos pero los dos sufrieron complicaciones locales, en el primero por infección y exposición de la prótesis y en el segundo por colocación inapropiada de los componentes del segmento protésico femoral. Ambos se sometieron a cirugía complementaria

Reconstruçäo com prótese modular näo cimentada após ressecçäo de tumores ósseos / Cementless modular prosthetic reconstruction after bone tumor resection

Os autores analisaram 152 pacientes portadores de tumores ósseos tratados no Instituto Ortopedico Rizzoli, entre 1983 e 1989, submetidos a ressecçäo e reconstruçäo com prótese modular nao cimentada KMFTR (Kotz Modular Femur and Tibia Reconstruction). Após cinco anos de seguimento, os resultados funcionais foram considerados excelentes e bons em 83 por cento dos casos de fêmur proximal, em 75 por cento de fêmur distal e em 75 por cento de tíbia proximal, segundo a classificaçäo de Enneking. A fixaçao da prótese foi considerada excelente e boa na totalidade dos casos de tibia proximal, em 97 por cento de fêmur proximal e em 78 por cento de fêmur distal, segundo os critérios da International Society of Limb Salvage, nao havendo casos de mobilizaçäo asséptica sintomática. As complicaçöes mecânicas foram as mais comuns (40 por cento), porém sua resoluçäo näo alterou significativamente o resultado funcional. Entretanto, daqueles que apresentaram infecçäo (10 por cento), cinco foram amputados. Baseados nos resultados obtidos, os autores consideram a prótese KMFTR uma soluçäo reconstrutiva válida nos casos oncológicos.